常州工学院教职工医疗互助会互助保障办法

作者: 发布时间: 2017-01-05 浏览次数: 69

常州工学院部门文件

院工会[2016]14

                             

常州工学院教职工医疗互助会互助保障办法

为配合常州市城镇居民职工基本医疗保险制度的实施,发扬教职工团结友爱、互助互济和我为人人,人人为我的优良传统,帮助身患大病的教职工有效地减轻大病医疗中的经济负担,缓解由此引起的生活困难,特制订《常州工学院教职工医疗互助会互助保障办法》(以下简称本办法)

保障对象与期限

第一条已参加常州市城镇居民基本医疗保险制度的、履行工会会员义务的常州工学院教职工,在本人所在分工会的统一组织下报名 (每个分工会参加的教职工不得少于参加基本医疗保险教职工人数的80)加入互助会,须经常州工学院教职工医疗互助会管理委员会审核批准后,成为互助会的正式会员(以下简称会员)。

第二条保障期限为一年,保障期限从每年的11日起至当年1231止,在此期限内为保障责任有效期。以后每年需要新加入或退出的教职工,则由本人提出书面申请要求参加或退出,否则视为自动入会,不再每年报名。

保障互助费

第三条保障互助费由教职工自愿缴费、校工会资助。每年每人保障互助费额度仍为36元(根据情况调整)。其中个人缴纳20元(每年在工资中一次性扣除),校工会资助每位参加者16元,学校行政每年拨款5万元。

保障责任

第四条本办法的保障范围为:入会的患病教职工,其医药费中由当年统筹基金支付超过5000元以上的费用。

第五条本办法保障范围所确定的统筹基金支付范围的医疗费用,是指符合基本医疗保险统筹基金支付规定的药费、诊疗项目、服务设施范围和生活服务项目的医疗费用,包括超过统筹基金最高支付限额以上的由大病医疗救助支付的医疗费用,但不包括个人账户支付和现金支付的医疗费用。(统筹基金支付范围的医疗费用具体项目为:门诊统筹支付特定病种、门诊统筹支付特殊项目、住院统筹支付以及医疗救助,统计责任额为以上四个项目之和)

第六条入会会员当年结算医疗费用在5000元以上的部分按20%给付医疗互助金,但给付额最高不超过10000元。

第七条 当年入会会员,患以下11种特种病,因未在常州市医疗统筹范围就医,当年没有医疗统筹费用发生,且未享受医疗互助金补贴的,本互助会以慰问性质予以适当补贴。慰问金补贴标准为:当年医疗自费部分达14万元,慰问补贴为自费部分的10%;当年医疗自费部分达5万元以上,慰问补贴为5000元。

1.急性心肌梗塞:是指急性ST段抬高型心肌梗塞以及为解决冠状动脉闭塞,以实现血运重建而实行的急诊介入治疗,不包括非ST段抬高型急性心肌梗塞以及为解决冠状动脉狭窄而实行的择期介入治疗。急性ST段抬高型心肌梗塞应具备下述三条标准:急性胸痛;心电图有定位型ST段抬高以及相关的ST-T衍变;心肌酶升高并有规律性变化。

2.冠状动脉搭桥术(冠状动脉旁路手术):指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科的开胸冠状动脉血管搭桥(旁路)手术。

3.原发性恶性肿瘤(类):指组织细胞异常增生的恶性肿瘤,一般经病理检验或血液病检查确定符合国家卫生部“国际疾病伤残及死因分类标准”属于恶性肿瘤的疾病。

4.慢性肾衰竭(尿毒症):指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭(肌酐清除率小于15%),而且必须接受定期血透、腹透治疗。

5.重要器官移植:指被保障人接受肾脏、心脏、肺、胰脏、肝脏或骨髓移植,其他器官或组织的移植不属本计划保险范围。

6.白血病:指恶性白血球过多症,出现全身脏器转移,经治疗仍丧失劳动能力和生活自理能力者,但慢性淋巴性白血病除外。

7.颅内原发肿瘤手术:指对生长在颅腔内的肿瘤(不包括动静脉瘤、肉芽肿、囊肿、血肿)施行开颅摘除手术(不包括伽马刀等非开颅摘除手术)。

8.严重烧、烫伤:指烧、烫伤面积占30%以上;其中Ⅲ度以上烧、烫伤面积占10%以上,或者烧、烫伤面积不足30%,但有下列情况之一者:①全身病情较重或已有休克者。②有复合伤、合并伤或化学中毒者。③重度吸入性损伤。

9.截瘫:指由于中枢神经系统或脊髓疾病(脊髓或脑原发疾病,包扩脊髓良性肿瘤、脊髓空洞症、大脑瘫、脊髓血管瘤)导致肢体感觉运动障碍及两便功能障碍者。

10.肢体缺失:同一肢体自踝关节或腕关节近端(含踝或腕关节)以上完全性断离。

11.严重运动神经元病:一组中枢神经系统及中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病(包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、萎缩性侧索硬化症),致使自主生活能力完全丧失。

第八条保障互助金为互助会会员所有。

第九条会员在保障责任有效期内(不包括免责期),因意外伤害和疾病死亡,本会给付其家属1000元死亡慰问金。

除外责任

第十条发生以下情形之一的,本会不承担给付医疗互助金责任:

1.不属于基本医疗保险所承担的费用;

2.会员伪造或篡改病史、付款凭据等各种欺骗行为;

3.不属于本办法保障范围以内的责任;

4.会员因故意行为或酒后驾车、打架斗殴等违法犯罪所受伤害后发生的费用。

发生以下情况之一的,本会不给付死亡保障金:

1.在免责期内死亡;

2.会员具有各种欺诈行为;

3.会员因战争、地震或核辐射造成的死亡;

4.会员因故意行为或酒后驾车、打架斗殴等违法犯罪行为所致的死亡。

保障金的申请与给付

第十一条会员当年结算费用达到5000元以上或死亡后,由会员所在分工会提出互助金补贴给付申请(每年3月、6月、9月、12月的115日受理申请),本年度的申请受理时间截止到下一年度的315。第七条规定的11种特定病种,互助金补贴申请为一年一次,每年12115日向所在分工会申请。

申请时请持以下证明和资料:

1.保障办法给付申请表;

2.会员的身份证复印件;

3.会员在县、市级医院就医的病历、诊疗费、检查费、药费、住院费、出院小结,以及上述单据的原件和复印件;

4.会员家属提供的死亡证明书,

5.本会认为必要的其他证明材料。

第十二条本会收到会员所在的分工会给付申请表,且手续齐全,三十日内经调查核实无误后给付互助金补贴。

第十三条参加保障办法的教职工,在保障责任有效期内,因各种原因离开学校的,从调离之日起,本会不再承担本保障办法所规定的保障责任。

第十四条本办法解释权属常州工学院教职工医疗互助会管理委员会。

二〇一六年十二月三十日